Días atrás estalló un nuevo escándalo denunciado por el Colegio Médico, esta vez en relación a los servicios de urgencia, y como es habitual, también en esta oportunidad, tanto el gremio, como las autoridades de salud, han llegado a conclusiones equivocadas, partiendo de una situación real.

Efectivamente, existen especiales problemas de acceso en los servicios de urgencia del sistema público, ante lo cual los médicos llegan a la fácil conclusión de que se necesitan más recursos. Por su lado, el Ministro Figueroa recurre al argumento político de que los culpables son los beneficiarios de ISAPRE. Ninguno concluye en la causa principal de los problemas del sector, que no es otra que el sistema público presenta un grave problema de incentivos que provoca una infinita necesidad de recursos adicionales que luego son mal manejados, llevándonos a enfrentar de manera cíclica continuas crisis, que luego son explotadas políticamente.

A continuación se analizará la real situación de la atención de urgencia estatal, para luego ofrecer una proposición para enfrentar la crisis del sector.

Nivel de Actividad

de los Servicios de Urgencia

La actividad ambulatoria ha experimentado una fuerte expansión ( Ver Cuadro No. 1) que, de acuerdo a opinión de los técnicos, da cuenta de la presencia de problemas en la capacidad de resolver las necesidades de atención del nivel primario de salud. Al mismo tiempo, han disminuido las atenciones de cirugía de urgencia (Cuadro No. 2), lo que respondería a la disminución de la población beneficiaria y a una mejor respuesta de los servicios de atención cerrada.

Fuente: Ministerio de Salud Depto. Coordinación e Informática. "Perfil Biodemográfico por Servicios de Salud ChilQuinquenio 1991-1995".e

En efecto, es posible constatar que las consultas realizadas en los establecimientos de urgencia estatal han experimentado un aumento de 140% desde 1978 a 1995, a pesar que la población beneficiaria del sector ha bajado (Cuadro No. 1). Por su parte, las consultas médicas realizadas a través de los programas de salud experimentaron un crecimiento de sólo un 41% en el mismo período, lo que ha llevado a un cambio en la composición de las atenciones médicas. Es así que, en 1975, las atenciones de urgencia representaban el 25% del total de atenciones médicas, mientras que en 1995 representan el 36%. Este cambio tan importante sería el reflejo de problemas en los establecimientos de atención primaria que, ya sea por la deficiente capacidad de resolución de dichos establecimientos o porque no tienen incentivos suficientes para resolver los problemas de salud, optan por la solución de demorar o derivar a los pacientes sin darles una atención satisfactoria. Esta situación obliga a quienes no se les soluciona su problema de salud de manera adecuada en el consultorio, a recurrir a los establecimientos de urgencia donde saben serán atendidas.

Fuente: Ministerio de Salud. Depto. Coordinación e Informática. "Perfil Biodemográfico por Servicios de Salud Chile Quinquenio 1991-1995"

Por otra parte, la información sobre el volumen de cirugías de urgencia indica una disminución de su importancia relativa de 45% a 40% (Cuadro No. 2). Se podría concluir que ha mejorado la cirugía electiva pública y, al mismo tiempo, que los sistemas de urgencia estatales no han sido demandados por los beneficiarios de ISAPRE, quienes son mejor atendidos en el sector privado y sólo recurren a establecimientos estatales en caso de extrema urgencia.

En todo caso, si algún beneficiario de ISAPRE solicita atención en un establecimiento público puede ser detectado por éste, ya que cuenta con el listado de los beneficiarios privados, siéndoles posible cobrar por dichas atenciones, sin agravar el problema de financiamiento.

Los Recursos

En cuanto a los recursos financieros destinados a prestaciones de los servicios de urgencia, nos permitimos suponer que éstos han aumentado a lo menos igual al presupuesto global para prestaciones de salud. Según la información contenida en las leyes de presupuesto, los recursos destinados a prestaciones de salud, total y percápita, han aumentado en 150% en el período 1990-98 (Cuadro No. 3).

Fuente: Leyes de Presupuesto 1990 a 1998

Por otra parte, la inversión en los servicios de urgencia ha sido cuantiosa, según declaraciones del Ministro de Salud. Entre 1993 y 1997 se habrían invertido $ 3 mil millones anuales y durante 1998 se invertirán $ 3,8 mil millones en pabellones quirúrgicos, infraestructura y equipamiento.

Se tiene, entonces, que los recursos para operación destinados a los servicios de urgencia han aumentado en 150%, junto a cuantiosos recursos destinados a infraestructura, sólo para respaldar los aumentos de la actividad ambulatoria de estos servicios.

De esta forma se concluye que el problema de los servicios de urgencia de los establecimientos estatales, más que de carencia de recursos, es un problema de exceso de demanda provocado por deficiencias de la atención ambulatoria del resto de los establecimientos públicos.

Proposición de Libertad y Desarrollo

Los problemas de salud de Chile están cambiando hacia los de un país desarrollado donde las necesidades de una sociedad en transición epidemiológica significan mayor demanda por prestaciones a un mayor costo. El sector salud enfrenta en la actualidad problemas que pueden sintetizarse en: expectativas insatisfechas; las personas cada vez necesitan más atenciones debido al predominio de adultos y ancianos con aumentos importantes de las patologías crónicas; encarecimiento de las prestaciones por nuevas tecnologías y mayor demanda; y por último, una mala percepción por parte de la sociedad de los sistemas de salud. Esto nos obliga a ser equitativos y eficientes.

¿Cómo Lograr Equidad?

Para ello, debemos concentrar los escasos recursos estatales en quienes menos tienen, otorgándoles libertad de elegir y asegurando competencia de los prestadores en un marco regulado.

¿Cómo Lograr Eficiencia y Calidad?

Necesitamos mercados competitivos en la administración de los recursos y en la prestación de servicios, junto a personas que, al elegir libremente, aseguren la competencia.

No estamos de acuerdo con el Ministro de Salud que afirma que no es prioritario hacer reformas en el sector salud. No estamos de acuerdo con el Colegio Médico que aboga por continuos aumentos de recursos sin tocar el sistema de incentivos de la salud estatal. Estamos seguros que la salud necesita urgentes y profundas transformaciones en el sector público destinadas a transformar al FONASA en un auténtico seguro público, que se comprometa con sus usuarios y pueda comprar servicios, tanto a prestadores públicos, como privados. Necesitamos consultorios municipales y hospitales públicos compitiendo entre sí y con privados. Para ello debemos levantar las trabas de los establecimientos públicos, convirtiéndo- los en entes autónomos con legislación seme-jante a la del sector privado, tanto en lo laboral, como en el manejo de los recursos. Sólo de esta manera lograremos incentivos adecuados, mayor eficiencia y mayor satisfacción de los usuarios.

Salario Mínimo: Cómo

Afecta a los Trabajadores

de Menores Ingresos

En economía es un error frecuente usar instrumentos para objetivos para los cuales no corresponden. El salario mínimo es un buen ejemplo; no es un instrumento de política social, puesto que no garantiza un ingreso mínimo a ninguna familia, y puede darse incluso, que si este salario es mayor al de equilibrio, el ingreso mínimo de las familias disminuya. Luego, en este tipo de análisis es importante no confundir los objetivos deseados, los cuales la mayoría de las veces son ampliamente compartidos, con las bondades del instrumento elegido para ese propósito. Una política de aumento del salario mínimo que lleva a esta variable a estar por sobre el nivel financiable con la productividad del mismo tipo de trabajo:

1. Sólo garantiza un ingreso mínimo a quienes tienen empleo (y puedan mantenerlo) en el sector formal de la economía.

2. Aumenta la tasa de desempleo, porque al aumentar el salario mínimo hay más postulantes a encontrar empleo en el sector formal mientras cae la oferta de empleos en el mismo.1

3. Aumenta el costo de seguir estudiando, con lo cual los jóvenes renuncian a continuar sus estudios y pasan a la fuerza laboral, con el impacto adicional de que, en el evento de no encontrar empleo, se quedan como desocupados y difícilmente retoman sus estudios.

Esto tiene un efecto negativo de largo plazo sobre la distribución del ingreso2. Concretamente, el gran problema de la deserción escolar tiene relación directa con el tema de la distribución del ingreso. Existen estudios que destacan que la mayor escolaridad genera beneficios exponenciales y no lineales, produciéndose un salto de ingreso muy importante en quienes pasan la barrera de los 12 años de escolaridad.

Reajuste Propuesto y su Impacto

La reciente negociación entre el Gobierno y la CUT ha significado un incremento nominal del salario mínimo para los mayores de 18 años de 12,7% este año, 12,4% en 1999 y 10,5% en el 2000. En el caso de los menores de 18 años, el reajuste es de 8% para todos esos años. Para evaluar el impacto del reajuste es interesante observar el cuadro Nº 1, en el cual calculamos el reajuste real del salario mínimo, considerando en la base los salarios promedios efectivos de cada año y una inflación proyectada de 5% en 1998, 4% en 1999 y 3% para el 2000.

Fuente: INE, y elaboración propia.

En primer lugar, se observa que el reajuste acumulado del ingreso mínimo entre 1990 y 1997 supera el incremento promedio de las remuneraciones, pese a que no existe evidencia que pueda avalar que el tipo de trabajo asociado a los ingresos mínimos haya registrado una tasa de productividad promedio superior a la media de la economía.

En segundo lugar, dado que las estimaciones promedio de la productividad señalan que ésta fluctúa entre el 3 y 3,5%, sólo en el caso del salario mínimo acordado para menores de 18 años durante este año se podría considerar que el reajuste recientemente acordado refleja medianamente a la productividad. No obstante, y en vista que se trata de un trabajador sin experiencia laboral previa, es muy posible que la productividad asociada a ese tipo de trabajo sea inferior a la promedio.

A lo anterior se suma que en 1998 y 1999 el crecimiento de nuestra economía estará más cercano al 5% que a las tasas de los últimos años, con un proceso de ajuste liderado por tasas de interés del 8,5%, lo cual se espera que de alguna manera afecte negativamente a la inversión primero, y la producción, después. Es natural que en estos casos, con mayor costo de liquidez, los ajustes incidan negativamente en el mercado laboral.

Es decir, el reciente acuerdo agravará aún más los efectos sociales del ajuste macroeconómico que experimenta el país a raíz de la crisis asiática, ya que elevará el desempleo y obligará al Banco Central a continuar por más largo tiempo con una tasa de interés más alta. La señal dada por el Poder Ejecutivo con este reajuste es equivocada e irresponsable, y por ello no es extraño que observadores internacionales se pregunten si este reajuste es o no populista.

¿Cómo Pierden los Pobres?

En el gráfico siguiente se aprecia que, en el período considerado, ambos ingresos mínimos (para mayores y menores de 18 años ) observaban iguales tasas de crecimiento hasta el año 1995. Desde ese año en adelante ha crecido más el salario mínimo para menores de 18 años, a pesar de los negativos efectos de corto y largo plazo que éste puede tener.

Por su parte, el ingreso mínimo general desde 1995 en adelante presenta incrementos más moderados que el correspondiente a los jóvenes, y en 1996 fue incluso inferior a la tasa de incremento de las remuneraciones promedio de la economía, lo cual se revierte desde el año pasado.

Es elocuente revisar quiénes forman parte del desempleo, según un trabajo de Harald Beyer3 realizado a partir de la encuesta Casen para 1994. En éste se aprecia que el desempleo en Chile no sólo se concentra en los jóvenes, sino que también en el quintil de menores ingresos. En efecto, son los pobres los que, a raíz del salario mínimo, tienen menores oportunidades de trabajo, pues su productividad es inferior a la exigida por éste. Así, el ingreso mínimo fijado por ley les impide ocuparse y capacitarse en el trabajo, generando un círculo vicioso de pobreza y desempleo.

Fuente: H. Beyer

Esto pone en tela de juicio el uso de salario mínimo como instrumento que corrige la distribución del ingreso, ya que más bien los costos asociados a este tipo de políticas se concentran en el primer quintil de ingresos.

Conclusiones

Dada la variación acumulada del salario mínimo, que ha estado por sobre el incremento promedio de las remuneraciones, la autoridad debiera haber sido especialmente cautelosa y no haber aceptado incrementos de ingresos mínimos superiores a la inflación esperada más la productividad. Es injustificable el incremento acordado por el Gobierno y la CUT. Ninguna de las tasas mencionadas tiene relación con la productividad, y menos con la del sector agrícola y la de quienes tienen un menor nivel educacional.

El país entero desea reducir la pobreza y dar igualdad de oportunidades a todos los chilenos. Reajustes del salario mínimo como el acordado no logran ese propósito; más bien impiden alcanzarlo. Son las políticas sociales orientadas hacia sectores de menores ingresos, el principal instrumento para ello.

Notas

1 Verónica Chacra. "Efectos del Salario Mínimo". Cuadernos de Economía. Vol.27,80 (abril 1990).; Paredes y Sanhuesa, " Minimun Wages and School Drop - outs in Chile.", Universidad de Chile (1996); Paredes y Riveros. " Sesgo de Selección y el Efecto de los Salarios Mínimos", Cuadernos de Economía (1989); T. Castañeda. " Salarios Mínimos y Empleo en el Gran Santiago: 1978 y 1981". Cuadernos de Economía. (1983).

2Ver Beyer, Harald, " ¿Desempleo Juvenil o un Problema de Deserción Escolar " publicado en Estudios Públicos, 1998.

3 Ver Beyer, Harald, " Logros en Pobreza ¿Frustración en la Igualdad? " publicado en Estudios Públicos Nº 60, primavera 1995.

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